北京普惠健康保值得參保嗎？該怎么理賠？

為推動北京“普惠健康保”實現應賠盡賠，減輕參保人高額醫(yī)療費用負擔，確保參保人權益，北京市醫(yī)保局向前一步，用短信或微信主動提醒符合理賠條件的參保人申請理賠，將為民服務做到實處。

作為北京市唯一的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，北京“普惠健康保”緊密銜接北京市基本醫(yī)療保險，是老百姓買得起、用得上、抗風險的普惠性商業(yè)健康醫(yī)療保險產品。產品自2022年1月1日正式生效以來，理賠工作有序開展，有效減輕了參保人醫(yī)療費用負擔。

為做好北京“普惠健康保”的理賠服務工作，幫助參保人實現住院自費責任的快速理賠，北京市醫(yī)保局主動篩查參保人醫(yī)保數據，以市醫(yī)保局名義向符合住院自費理賠條件（個人住院自費金額超2萬元，既往癥標識人群超4萬元）的參保人發(fā)送理賠提醒短信，并督促商保公司快速響應，優(yōu)化流程，切實為參保人提供優(yōu)質理賠服務。未來，北京市醫(yī)保局將定期進行數據篩查，向符合住院自費理賠條件參保人發(fā)送短信提醒。

北京“普惠健康保”為參保人提供三層參保責任：醫(yī)保內自付費用、醫(yī)保外住院自費費用和109種海內外特藥費用。其中，醫(yī)保內自付費用需在2022年全年醫(yī)保費用經醫(yī)保大病保險支付后，由保險公司進行一站式理賠，個人無需申請;特藥費用可在指定醫(yī)院門診或藥店購藥時申請理賠，享受墊資直付、送藥上門等服務;住院自費費用由參保人報案后上傳理賠材料進行理賠。此次短信提醒對象僅為住院自費費用達理賠條件的參保人。

參保內容：

保費：195元/年

責任一：醫(yī)保目錄內（住院+門診）個人自付費用

保額為100萬元/年。免賠額為承保期間當年的北京市大病醫(yī)療保險起付標準（以2020年為例：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險3.95萬，城鄉(xiāng)居民3.04萬），如北京市大病醫(yī)療保險起付標準方案調整，則醫(yī)保內責任免賠額也相應調整。給付比例健康人群為80%，特定既往癥人群為40%。

責任二：醫(yī)保目錄外住院個人自費費用

保額為100萬元/年。免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元。給付比例為健康人群70%，特定既往癥人群35%。單一藥品每年賠付上限為30萬元;單一植體或耗材，每年賠付上限為10萬元。

責任三：109種海內外高額特藥

34種國內特藥保額為50萬元/年，75種國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年。國內特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元;國外特藥免賠額為健康人群2萬元，特定既往癥人群4萬元。給付比例為健康人群60%，特定既往癥人群30%。