姓名

公積金賬號(hào)

證件類型

證件號(hào)碼

單位名稱

聯(lián)系電話

轉(zhuǎn)入賬戶信息

姓名

開戶行

賬戶類型

賬號(hào)

提取原因

□非按揭購買自住住房

□償還購房貸款本息

□征地補(bǔ)償購買增大面積住房

□建造自住住房

□翻建自住住房

□大修自住住房

□在本市租房自住

□離休、退休

□出境定居

□完全喪失勞動(dòng)能力并與單位解除勞動(dòng)關(guān)系

□離職且戶口調(diào)離本市

□非本市戶口與單位解除勞動(dòng)關(guān)系

□下崗且滿一定年齡

□死亡或被宣告死亡

□其他

其他的注明原因：

提取總金額（大寫）：　

千

百

十

萬

千

百

十

元

角

分

本人保證以上材料填寫屬實(shí)。如有不實(shí)，后果自負(fù)。

申請人簽名：

經(jīng)審核，情況屬實(shí)，資料復(fù)印件與原件相符。

單位蓋章（公章）：